平成　年　月　日

公益財団法人かわさき市民活動センター
理事長　様
【住　所】〒　　　-
　　　　　
【団体名】
【代表者氏名】　　　　　　　　　　　 印　

かわさき市民公益活動助成金申請に係る団体情報変更届
かわさき市民公益活動助成金申請事業につきまして、次に掲げる事項が変更となりま
したので届出ます。

１変更点（※申請書をもとに該当する□印を■印に）	
□団体情報に関する変更（団体名、代表者、所在地、連絡先、印）
□主たる構成メンバーに関する変更（メンバー、役職）
□連絡担当者（主担当者）の変更（氏名、住所、電話、携帯、FAX、E-mail）
□連絡担当者（副担当者）の変更（氏名、電話、携帯）	
２具体的な変更内容	
	新	旧	

【事務局欄】････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受付：平成　　年　　月　　日	担　当